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四川图强律师事务所李梦律师代理的意外保险案,成功理赔!

四川图强律师事务所李梦律师代理的意外保险案,成功理赔!

                    作者:李梦律师

【案情简介】

2016年9月,原告侯XX在被告XXXX保险公司处投保国寿学生儿童伤残意外保险(2013版),保费17元,保险金额54000元;附加学生儿童伤意外伤害费用补偿医疗保险(B款),保费5元,保险金额4000元、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B款),保费8元,保险金额30000元,合计保费30元、保险金额8800元。保险期间自2016年9月1日零时至2018年2月28日ニ十四时止。2016年10月21日,原告侯XX发生交通事故导致左下肢损伤致膝关节功能障碍,被评定为八级伤残、双下肢不等长相差2.5cm构成十级伤残、右胫腓骨下端骨折构成十级伤残。2018年5月,原告侯XX向被告XXXX保险公司申请理赔88000元,被告XXXX保险公司向原告侯XX出具理赔核定通知书,仅赔付原告侯XX保险金共计6729.78元,原告侯XX认为保险公司的赔付不符合保险约定,应再支付81270.22元。

另被告XXXX保险公司在收取保费并出具保单后,未将保单交付投保人侯XX及其法定监护人,也未向投保人侯XX及其法定监护人明确发生保险事故的赔偿条件、赔偿范围,也未就其提供的格式条款合同中的免除责任范围告知投保人侯XX及其法定监护人并作出重点提示。

原告侯XX为维护自己的合法权益,向XXX人民法院提起诉讼,请求人民法院判决被告XXXX保险公司支付保险金81270.22元, 我作为本案被告XXXX保险公司侯金先的代理人代理本案。

【代理意见】

代理人认为:

一、原告侯XX作为被保险人,在被告XXXX保险公司处投保,根据被告XXXX保险公司提供的保単样本显示:国寿学生儿童伤残意外保险(2013版),保费17元,保险金额54000元;附加学生儿童伤意外伤害费用补偿医疗保险(B款),保费5元,保险金额4000元、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B款),保费8元,保险金额3000元,合计保费30元、保险金额88000元。原告侯XX因交通事故造成损伤并构成伤残(一处八级、三处十级),意外伤害发生在保险期内,被告XXXX保险公司应当履行赔付义务。

二、被告XXXX保险公司在收取保费并出具保单后,未将保单交付投保人侯XX及其法定监护人,也未向投保人侯XX及其法定监护人明确发生保险事故的赔偿条件、赔偿范围,也未就其提供的格式条款合同中的免除责任范围告知投保人侯XX及其法定监护人并作出重点提示,故被告XXXX保险公司应以该保险合同(保单)载明的最高保险金额对原告侯XX承担保险赔偿责任。

【判决结果】

依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款之规定,判决如下:

被告XXXX保险公司于本判决生效后十日内,向原告侯XX给付剩余保险金81270.22元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行的债务利息。

【裁判文书】

法院认为:原告侯XX作为被保险人,在被告XXXX保险公司投保,根据被告XXXX保险公司提供的保単样本显示:国寿学生儿童伤残意外保险(2013版),保费17元,保险金额54000元;附加学生儿童伤意外伤害费用补偿医疗保险(B款),保费5元,保险金额4000元、附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B款),保费8元,保险金额3000元,合计保费30元、保险金额88000元。原告侯XX因交通事故造成损伤并构成伤残(一处八级、三处十级),意外伤害发生在保险期内,被告XXXX保险公司应当履行赔付义务。被告XXXX保险公司辩称,原告侯XX因交通事故造成的医疗赔偿被告XXXX保险公司已经按照投保的学生险国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险(B)款保险条款和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(B)款条款规定进行了赔付、伤残赔付金需被告XXXX保险公司收到原告侯XX伤残鉴定书后,根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》确定其等级。而根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定,被告XXXX保险公司提出的上述辩驳理由,属于免除保险人责任的条款被告XXXX保险公司并未提供证据证明其在与原告侯XX订立保险合同时,将承载相关标准的保险条款交付给原告侯XX及其监护人,并向原告侯XX及其监护人尽到了明确说明义务,更未有原告侯XX及其监护人签字确认已知悉了该免责的内容,故被告XXXX保险公司的上述辩驳理由不成立,本院不予采信。根据保险单载明的内容并按照通常理解,被保险人遭受意外伤害的,即可获得相应保险金。依照《中华人民共和国保险法》第二条“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”第十四条“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”的规定,被告XXXX保险公司在原告侯XX发生交通事故后仅赔付了6729.78元,对原告侯XX主张被告XXXX保险公司给付剩余保险金81270.22元的诉讼请求,本院予以支持。

【案例评析】

本案争议的焦点为:保险人是否应当按格式条款规定赔付被保险人保险金。保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法)若干问题的解释(二)》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。”的规定,被告XXXX保险公司提出的上述辩驳理由,属于免除保险人责任的条款,被告XXXX保险公司并未提供证据证明其在与原告侯XX订立保险合同时,将承载相关标准的保险条款交付给原告侯XX及其监护人,并向原告侯XX及其监护人尽到了明确说明义务,更未有原告侯XX及其监护人签字确认已知悉了该免责的内容,被告XXXX保险公司的辩驳理由不成立。

【结语和建议】

商业保险逐渐深入我们的日常生活之中,根据《中华人民共和国保险法》及最高人民法院的相关司法解释,保险人在提供保险服务的同时应当本着自愿、透明的原则向被保险了解、解释保险服务合同以及自己提供的免责条款内容,并且就免责条件对已尽合理提示义务尽举证责任,否则可能将承担不利后果。而被保险人在投保的时候也应当充分了解保险合同所载明的权利和义务,以便在保险故事发生后及时理赔。


文章分类: 典型案例
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